Abord veineux jugulaire interne

Voie médiane ou voie de Wilson [5]. La ponction s’effectue à l’union de la moitié interne et de la moitié externe de la clavicule, à un travers de doigt au-dessous de son bord inférieur. L’aiguille est orientée en dedans et en haut, parallèle au plan frontal, soit vers la base du triangle de Sédillot, soit vers la face postérieure de l’extrémité interne de la clavicule. Voies sus-claviculaires. Elles ont plusieurs variantes, mais seule la voie de Yoffa [3] sera décrite (Fig. 6). Le patient est installé à plat, sans coussin. La tête reste droite, les bras le long du corps, et l’opérateur se place derrière la tête du malade. Le repère est l’angle clavi-sterno-mastoïdien, décrit par l’auteur comme le point de rencontre entre le bord externe du sternocléido- mastoïdien avec le bord supérieur de la clavicule. S’il n’est pas vu, il peut être facilement perçu chez tout patient, quel que soit son morphotype, en lui demandant de lever la tête. L’aiguille introduite à ce point exact est dirigée caudalement à 45° du plan sagittal et à 15° en avant du plan frontal. Elle atteint la veine après avoir traversé l’aponévrose cervicale profonde, à une distance de 5 à 40 mm. Le biseau est orienté vers l’avant, afin d’éviter la fausse route du cathéter dans la veine jugulaire homolatérale.
La prévention des complications passe par une installation rigoureuse : décubitus dorsal strict, les bras le long du corps. La position déclive, plus franche que dans le cas de la sousclavière (de 20 à 30°), ne représente pas seulement une sécurité contre le risque d’embolie gazeuse, mais surtout un impératif pour obtenir un vaisseau en réplétion. Un coussin peut être glissé sous les deux épaules, ce qui est particulièrement indiqué chez les patients obèses, musclés, au cou court, et chez les enfants. La plupart des auteurs préconisent de choisir préférentiellement la jugulaire interne droite dont l’axe se confond avec celui de la veine cave supérieure, ce qui facilite la descente du cathéter et évite le risque de « fausse route ». Selon la localisation du point de ponction par rapport au muscle sterno-cléido-mastoïdien, on peut distinguer les voies postérieures, les voies axiales ou médianes, et les voies antérieures. Parmi toutes ces voies, on ne retiendra que la voie axiale de Daily [7]. La tête du patient restant en position normale, l’opérateur se place derrière elle, le point de ponction est repéré au centre du triangle de Sédillot, préalablement dessiné au crayon dermographique. L’aiguille est enfoncée en direction caudale, parallèlement au plan sagittal, faisant un angle d’environ 30° avec le plan frontal ; la veine est abordée à profondeur de 15 à 25 mm. Un échec invite à diriger l’aiguille légèrement en dehors de 5 à 10°.